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・認知症加算及び独居高齢者加算にかかるシート類について
（公益社団法人 京都府介護支援専門員会）
平成２１年度４月報酬改定で標記につき標記加算が算定できるようになりました。算定要件はご存じのとおりですが、現時点では、何れの加算についても算定を「する」か「しない」かの判断は居宅介護支援事業所や介護支援専門員毎でのばらつきも見られます。また、会員の皆様の中からも「加算を算定してよいのか分からない（自信がない）」といった声があり、当会としましては、会員の皆様が「加算が設けられた趣旨」を踏まえながら、それぞれ算定をご判断頂く材料として、固有の確認事項を整理する為にと当会独自のシートを作成しました。日々の業務に是非お役立て下さい。
•算定のためだけでなく、「この方にはこういった固有の支援が必要である」と言った覚え書きのようにもご活用下さい。
•何れも算定「する」か「しない」かの判断については各人の判断に委ねられています、シートの有無やチェック項目の多少が指標とされるものではありません。
解説
①PDF版：印刷して手書きして頂くアナログな仕様です。
②エクセル共通：フリガナは自動入力されます。訂正が必要な場合は直接入力してください。性別、生年月日の元号、要介護状態区分はセルをクリックして表示される項目から選択してください。（認知症へのケアマネジメント確認事項については自立度も同様です）
③エクセル・チェックボックス式：□をクリックすると☑（□にレ点）に変わりますので入力は簡便です。但しお使いのパソコンの仕様や設定が原因で正常に動作しない場合があります。正しく動作しない場合は下記選択式をご利用下さい。
④エクセル・選択式：□のセルをクリックすると▼の中から□と☑が選べます。上記に比べ入力が煩雑になりますが、たいていのパソコンで動作できます。辞書ファイルの設定などで☑が出せない方のためにあえて選択式をとっています。
認知症へのケアマネジメントに関する確認事項
（各人のケアマネジメント業務目的以外での内容の無断転載、無断複製を禁じます）
下記下線部をクリックしてください
PDF版
チェックボックス式
選択式
独居へのケアマネジメントに関する確認事項
（各人のケアマネジメント業務目的以外での内容の無断転載、無断複製を禁じます）
下記下線部をクリックしてください
PDF版
チェックボックス式
選択式
国が平成20年度から重点実施する「介護給付費適正化事業」の主要事業の一つである「ケアプラン点検」が始まり、府下でも保健者毎にこの事業が順次開始されています。この事業を支援するため、平成20年7月に厚生労働省老健局振興課により「ケアプラン点検支援マニュアル」が作成されました。
マニュアルでは、保険者がケアプランを点検する際の「確認のポイント」について、質問内容やその目的、考え方などが整理され、まとめられており、プランの点検に当たっては＜形式ではなく、中身＞を見ることを基本姿勢とし、＜「自立支援」に資する適切なケアプランとなっているか＞という視点で、アセスメントなどプランを導き出す過程を重視した内容となっています。
このマニュアルを活用し、日頃の業務を自主点検して頂くための活用シート（居宅サービス計画書自己確認シート）を作成しました。
下記下線部をクリックしてください
居宅サービス計画書自己確認シート.pdf版
居宅サービス計画書自己確認シートエクセル版
尚、「ケアプラン点検支援マニュアル」については、印刷製本し下記にて販売（1,000円）も行っています。（研修会場で販売しているものと同じものです）
ケアプラン点検支援マニュアル申込書
・入院時連携加算における情報提供用紙について
（公益社団法人 京都府介護支援専門員会）
入院時連携加算とは利用者が入院された場合、病院または診療所の職員に対して、利用者の心身の状況や生活環境、サービスの利用状況など在宅での情報を報告することにより、適切な入院治療を行うことや、その先のスムースな退院を行うための情報提供に対する加算です。（旧 医療連携加算）
※算定要件
・利用者一人に付き一月に一回を限度とする。
・下記、入院時情報連携加算Ⅰまたは入院時情報連携加算Ⅱはどちらか一方のみ。（同月内に両方を加算することは認められない）
入院時情報連携加算（Ⅰ） 200単位／月
介護支援専門員が病院又は診療所に訪問し、当該病院又は診療
所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。
入院時情報連携加算（Ⅱ） 100単位／月
介護支援専門員が病院又は診療所に訪問する以外の方法により、
当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。
算定にあたっては
•送付した書類の写しを保管すること。
•当該書類をいつ、どこの（医療機関名）だれ宛に（役職、氏名等）どの様な方法（手渡し、郵送、FAX、メール等）で送ったのかを経過記録に残しておく。ことが条件となります。
留意事項
※これまでに各圏域や各事業所などで同様の書類（書式）を使用されている場合、そちらを優先または併用されてもかまいません。
※本書類は、そのやりとり自体を目的とするものではなく、加算の趣旨を踏まえ、担当していた利用者の入院に際して医療機関等と在宅の情報伝達のツールとしてお使い下さい。
※直近の居宅サービス計画書の写しなどを添付するなど情報を補完する工夫や、前触れもなく突然送付するのではなく、送付前に電話等で書類を送付する旨を伝え、送付先の担当者を確認し、確実に情報が伝わる配慮も重要です。
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入院時情報提供用紙（エクセル版） 入院時情報提供用紙（pdf版）
入院時情報提供シート・丹後圏域共通様式（ワード版） 入院時情報提供シート・丹後圏域共通様式（pdf版）
-----エクセル版入力のご注意-----
•※の入力されているセルはクリックするとセルの右側に▼ボタンがでてきます。
ボタンをクリックすると入力リストが開きますのでそこから選択（ダブルクリック）して下さい。
•フリガナの欄は何れも氏名を入力すると自動的に表示されます。（表示を変えたい場合は直接入力して下さい。）
•セル内での改行はAltキー+Enterキーで行って下さい。
・居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例の提示について
平成24年04月02日（厚生労働省）
退院・退所情報記録書
あくまでも基本的な標準様式です。各地域で所定の様式がある場合はそちらを使用することで問題はありません。
また、退院時共同指導料２の注３にある合同カンファレンスに参加した時は､この様式は使用しませんのでご留意ください。
この場合、当該カンファレンスの日時、開催場所、出席者、内容の要点等について居宅サービス計画（第５表の居宅介護支援経過の部分）に記録します。それ以外であればこの内容を満たすメモであっても構いません。
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居宅介護支援費の退院・退所加算（ｐｄｆ版）
v 特定事業所加算取得における記録様式
居宅介護支援事業費の特定事業所加算を取得した事業所が、毎月、「所定の記録」を策定しなければならないこととされている記録書式
記録書式（.xls）
・初回連絡票「私がケアマネジャーです」（ＦＡＸ連絡票）
（公益社団法人 京都府介護支援専門員会）
かかりつけ医との連携は顔が見える関係づくりが重要です。
新しく担当した利用者のかかりつけ医に向けた、いわば挨拶状のような位置付けです。先ずはこの書面にて自己紹介を行い、先方の都合に合わせた方法によって連携を始めましょう。
初回用連絡票（Word版） 初回用連絡票（pdf版）
・居宅介護支援計画連絡票（ＦＡＸ連絡票）
（京都府医師会版）
多忙な医師がケアプラン作成のためのサービス担当者会議に出席できない場合に, 介護支援専門員からの照会により, 当該利用者(患者) について医療情報や医学的見地からのケアに関する指導・助言等をＦＡＸなどでやりとりするもの｡すでにサービス担当者会議にご出席いただいているなど, 個々の連携ができている場合にまでこれに取って代わったり, 妨げたりするものではありません｡
また, 本票で主治医が情報提供等をしても保険請求はできませんし, 文書料等の徴収も前提としておりません｡介護支援専門員や各サービス事業の担当者のサービス担当者会議への参加にかかる対価は, 介護報酬に含まれているとの厚労省の考えで別途評価はありません｡したがって, 介護支援専門員との情報のやりとりに対し, 医師だけが文書料や面談料を徴収することについて, 府医によく苦情が届きます(徴収は禁止はされていませんが, 適切とは言えません)｡医師の介護支援専門員への指導・助言, 情報提供にかかる対価としては, 介護保険の方で居宅療養管理指導費が設定されています｡ただし算定は, 月１回以上往診または訪問診療を行っている場合に限られます｡居宅療養管理指導費を算定しない, あるいはできない場合は本票に代えて(あるいは添付書類として) 市町村向け診療情報提供書を居宅介護支援事業所に発行すれば, 診療情報提供料(Ａ) が算定できます｡（京都府医師会ホームページより）
下記下線部をクリックしてください
居宅介護支援計画連絡票 pdf版 （FAX連絡票）
居宅介護支援計画連絡票 ワード版 （FAX連絡票）
・介護サービス「共通健康診断書」（京都府医師会版）
介護サービス「共通健康診断書」について
①本診断書は、事業所・施設の利用申込み時のみに使用するものとする。また、取り扱いにあたって個人情報保護に十分注意する。
京都府医師会では、特養や老健、あるいはデイサービス等を利用する際に事業所・施設から提出を求められる健康診断書が、事業所・施設によって記載項目が異なる、事業所等毎に提出が必要で利用者の負担が大きい、といった問題が多々あることから、これらの問題解決のために統一健康診断書検討特別委員会を設置、健康診断書項目の共通化、並びに運営方法等について鋭意検討し、報告書という形で意見をまとめた。
健康診断書については厚生労働省のＱ＆Ａに「主治医からの情報提供等によっても必要な健康状態の把握ができない場合には、別途利用者に健康診断書の提出を求めることは可能であり、その費用については原則として利用申込者が負担すべきものと考えられる。～中略～ただし、この場合でも、利用申込者の負担軽減の観点からも、第一にサービス担当者会議における情報の共有や居宅療養管理指導による主治医からの情報提供といった介護保険制度の活用に努めることが望ましく、事業者が、安易に健康診断書の提出を求めるといった取扱は適切でない。」という記載かおることをふまえ、施設サービスやデイサービス等を利用する際に必ず必要とするものではな＜、施設等がどうしてもと求めた時にこの「共通健康診断書」を使用していただくこと、利用者の負担軽減のために、一定の条件をつけてコピー可とすること、共通健康診断書の項目としては介護サービス提供に当たって必要最低限のものに止め、これ以外の項目について施設等が知りたい場合であって、かかりつけ医がそれを把握している場合は、診療情報提供書でやりとりしていただ＜、把握していない場合は新たに検査等を求めない、というコンセプトで作成した。
これを各事業所・施設団体がそれぞれの会員に周知し、運営について協力を求め、使用開始されている。会員各位におかれては、上記コンセプトをご理解いただき、本委員会報告書をご覧いただいた上で、利用者（患者）の負担軽減のためにご協力願いたい。（京都府医師会ホームページより）
【運営上の主な留意事項】
１．健康診断書を利用する場合
施設等が健康診断書提出を求めていない場合にまでも本診断書を義務づけるものではなく、健康診断書が必要な場合のみ利用する。また、主治医意見書や診療情報提俳書等により十分な情報が得られる場合も、本診断書は必ずしも必要としない。本来はサービス担当者会議等による情報交換で十分事足りるものである。その場合、記載医師は訪問診療等を行っていれば居宅療養管理指導費を算定できる。
２．記載項目について
記載項目は医療情報、特に感染症を中心とし、胸部レントゲン撮影と肝炎ウイルス検査についてのみ原則必須とし、これらについても既存のデータがあればそれを利用する。記載項目以外の、記載医師が有用と判断した情報は提供を勧奨し、生活や介護に関する情報は必須としない。
３．費用と保険診療の関係
①共通健康診断書の文書料並びに検査にかかる費用は自由診療であり、金額の統一は独占禁止法に抵触するので、各医療機関で患者の負担にならない程度で設定いただきたい。
②健康診断書に代えて、あるいは健康診断書以外の情報について別途、日常診療で知り得ている情報を診療情報提俳書で提供する場合は診療情報提供料を算定することができる。その場合、老健や介護療養型医療施設に対しては直接発行でき、特養の場合でも、その配置医師の所属する医療機関に対して発行することができる。しかし、デイサービス（通所介護）に対して発行は不可であり、その場合は居宅介護支援事業所に対して発行することにより対応できる。ただし、この場合（診療情報提供料（Ｉ）の注２、注３）は、同一月に居宅療養管理指原料と併せて算定は不可である。
４．運用方法
①診断書は、原則記載日から１年間有効とし、記載の時点で複写することの同意を得た上に、さらに複写する際に、再度記載医師に複写することの同意を得る。
②複写する際には必ず原本から複写する（複写の複写は不可）。複写したものに複写を実施した者の氏名、複写実施日、記載医師の同意確訪日を記載し、捺印する。
③利用者本人か本人から委任を受けた介護支援専門員が、共通健康診断書の記載を依頼し、原本を保管し、コピーの承諾を行う。介護支援専門員は委任を受ける際に同意書（別紙参照）を利用者からもらい、記載の依頼等をする際に主治医に提示する。
④本診断書は、事業所・施設の利用申込み時のみに使用するものとする。また、取り扱いにあたって個人情報保護に十分注意する。（京都府医師会ホームページより）
下記下線部をクリックしてください
介護サービス共通診断書（１）
介護サービス共通診断書（２）
同意書
・認知症情報提供シート
このシートは京都府のH21認知症総合対策事業のひとつとして作成されました。
特に認知症の方を支援する上で主治医等医療機関に対して認知症の中核症状や周辺症状の現状を伝えるためのシートです。
情報提供用紙・問診票（エクセル形式）
情報提供用紙（ケアマネジャー→医師）（pdf版）
問診票（pdf版）
・地域リハビリテーション情報提供書・返信書
（南丹地域リハビリテーション支援センター）
各医療機関や施設が相互に連携を図るための情報提供書および情報提供返信書です。病院、施設、在宅とステージが変わってもシームレスなリハビリテーションが提供されることを目的とした、京都府の地域リハビリテーション連携推進事業の一環として作成されました。南丹圏域の医療機関や介護保険施設、事業所には周知がはかられています。
下記下線部をクリックしてください
情報提供書 （記載例付き）
エクセル形式
情報提供返信書
PDF形式
Word形式
・退院時リハビリテーション情報提供書 地域リハビリテーション情報提供書
（中丹地域リハビリテーション支援センター）
中丹圏域における地域リハビリテーション連携上の問題点の一つに「病院退院時におけるリハビリテーションに関する情報不足」があります。この問題に対して、退院後のリハビリテーションに従事されている方々にも、リハビリテーションの継続に必要な情報を提供できることを目的として、「退院時リハビリテーション情報提供書」の書式を作成し、平成１５年度より中丹圏域で活用してきました。（病院により書式は変わることもあります）この情報提供書は本人家族様の同意を得た上で、退院時のサマリーに添付したり、本人様や家族様に手渡したり、事業所へ郵送するなどの方法で活用していただいております。また、「地域リハビリテーション情報提供書」は「退院時リハビリテーション情報提供書」への返信や退院前カンファレンスの依頼、定期モニタリング結果の連絡など、「地域リハビリテーション病院連絡窓口担当者」との連携のみならず、施設－在宅間における窓口担当者との連携にもご活用いただければと思います。病院、施設、在宅における連携場面において、この情報提供書により、お互いの連絡先が明確となることで、有機的な双方向の連携の輪が広がり、利用者様にとってよりよいリハビリテーション環境が構築されていかれることを期待しています。
中丹地域リハビリテーション支援センター ホームページより
下記下線部をクリックしてください
退院時リハビリテーション情報提供書
一太郎 形式
Word 形式
地域リハビリテーション情報提供書
一太郎 形式
Word 形式
ＦＡＸ相談
リハビリ相談FAX連絡用紙（事業者様用）
リハビリ相談FAX連絡用紙（協力病院・施設様用）
・『私の』あんしん覚書き（地域多職種連携ツール）
趣旨
「『私の』あんしん覚書き」は誰もが医療・介護・福祉の各サービスが互いに連携し総合的にかつ重層的に利用出来るようにと作成されました。
『私』という個人やその暮らしを取り巻く様々な人や機関の連絡先等の必要最小限の情報を一つに集約し緊急時の対応や日頃の関係者間の円滑な連絡を目的としています。
また御本人にとっても自分を取り巻く人間関係を視覚的に捉え再確認する機会となればといった側面も持っています。
下記下線部をクリックしてください（A3版は見開き印刷になります）
あんしん覚書きA3（ワード） あんしん覚書きA3（PDF）
あんしん覚書きA4（ワード） あんしん覚書きA4（PDF）
解説
◇各項目について
■私の緊急連絡先
緊急時の連絡先を記載します。緊急時に連絡をとりたい人、とって欲しい人の他に、何らかのアクシデントが発生し、自分自身が意思決定できなくなったとき、かわって意思決定が出来る人を記載します。
■私の健康
かかりつけ医だけでなく歯科医師、訪問看護、薬局など関連があるところは全て記載しておいてください。自分に何かがあった時、双方が連絡を取り合い、情報を共有してもらうのに役立ちます。
■私の介護
介護保険サービスを受けておられる方や地域包括支援センターとの関わりがある方はこちらに記載してください。両方に関わりがある方は両方に記載します。
■私の地域
民生委員や社会福祉協議会などの相談員の他、お住まいの地域で深く関わりを持つ人を記載します。関係が深い友人などもここへ記載します。
■署名について
記載されたものはどれもが重要な個人情報ですが医療・介護・福祉サービスを切れ目なく円滑に受けるためには必要な情報です。同意欄に署名があったもののみ、サービス利用を目的とした情報提供について、関係機関の連絡にここへ記載された情報を活用します。
活用方法では、地域包括支援センター毎のような一つのまとまりを持った地域で展開するのが、本書の存在の周知や、関係各機関毎の情報の活用には効果的でしょう。保管場所の統一や、携帯する袋（入れ物）の統一、同包する書類等のルール等も設ければ一層効果的な活用がされると思います。関係機関のコンセンサスが得られれば行政区や市町村単位で活用されれば、統一情報ツールとしてより効果的な活用が出来るでしょう。
◇活用方法について
決まった活用方法はありません。単独で使用しても健康保険被保険者証や介護保険被保険者証などとひとまとめにしておけば充分効果があるものと思います。
またサークル活動や老人会など小グループでの活用も考えられます。
介護給付費単位数等サービスコード表（平成24年4月施行版）
H24年改定の介護保険サービスコードと単位数の一覧表です。
下記下線部をクリックしてください
介護保険サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス
介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(確定版)（平成２４年３月１６日事務連絡）