ケアマネメールニュース（2021年３月号）
「ケアマネジャーとして知っておきたい今月の医療と介護の情報（ＭＣＩメディケアインフォメーション）」
2021年4月介護報酬改定を控えて（10）「2021年度介護報酬改定の居宅介護支援費の取り扱いなど」
３月16日、厚労省はホームページで2021年度介護報酬改定告示、解釈通知、19日には質疑応答その１について相次いで公表した。今回はケアマネジャーとして知っておきたい解釈通知のポイントを紹介したい。
居宅介護支援費（Ⅱ）の要件が明確に―事務職員は介護支援専門員１名あたり月24時間配置
新設された居宅介護支援費（Ⅱ）の要件は、（１）情報通信機器（人工知能関連技術を含む）は、事業所の介護支援専門員が行う一連の業務の負担軽減や効率化に資するものとされ、具体的には、例えば①事業所内外や利用者の情報を共有できるチャット機能のアプリケーションを備えたスマートフォン、②訪問記録を随時記載できる機能（音声入力も可）のソフトウエアを組み込んだタブレット等が挙げられている。また、活用する機器項目などの届出が必要だ。この際、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に遵守していることも定められた。
（２）事務職員の配置としては、事業所の介護支援専門員が行う一連の業務等の負担軽減や効率化に資する職員とするが、その勤務形態は常勤の者でなくても差し支えない、とした。なお、事業所内の配置に限らず、同一法人内の配置でも認められるが、常勤換算で介護支援専門員１人あたり、１月24時間以上の勤務が必要となる。この配置数などの届出が必要だ。
居宅介護支援事業所の特定事業所加算（Ａ）の取り扱い（新設）―合計３名のケアマネジャーの配置が要件
新設された特定事業所加算（Ａ）の人員配置基準は、少なくとも主任介護支援専門員及び介護支援専門員１名の合計２名を常勤かつ専従で配置、並びに介護支援専門員を常勤換算方法で１の合計３名を配置が必要となる。常勤かつ専従の主任介護支援専門員は、居宅介護支援事業所の業務に支障がない場合は、同一敷地内にある他の事業所の職務を兼務しても差し支えない。ただ、常勤かつ専従の介護支援専門員１名、並びに常勤換算方法で１の介護支援専門員とは別に、主任介護支援専門員を置く必要がある。なお、常勤換算方法で１の介護支援専門員の他の業務との兼務は、介護保険施設に置かれた常勤専従の介護支援専門員との兼務を除き、差し支えない。ただし、常勤換算で1名介護支援専門員の兼務を認めるのは、あくまで加算（A）算定事業所と連携する居宅介護支援事業所の業務に限るとし、連携先以外の事業所の介護支援専門員は対象外とした。
24時間連絡可能な体制は、常時、担当者が携帯電話等により連絡を取ることができ、必要に応じて相談に応じることが可能な体制をとる必要がある。この場合は事業所の介護支援専門員が輪番制による対応等も可能。なお、携帯電話等による転送が可能な対応等も可能。これらの場合は利用者などに周知、説明が必要となる。
特定事業所医療介護連携加算の要件を再確認――特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）の算定月に限定
改称された「特定事業所医療介護連携加算」は（１）加算を算定する年度の前々年度の３月から前年度の２月までの間において35 回以上の場合、（２）ターミナルケアマネジメント加算の算定実績は、加算を算定する年度の前々年度の３月から前年度の２月までの間に、算定回数が５回以上の場合となる。また、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)のいずれかを算定していない月は、特定事業所医療介護連携加算の算定はできない。
居宅介護支援事業所の集中率に関連して――署名による同意が必要、なければ減算に
前６月間に居宅介護支援事業所で作成した居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（「訪問介護等」）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、前６月間に居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の居宅サービス事業者又は地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合（上位３位まで）等につき十分説明を行わなければならない。なお、この内容を利用者又はその家族に説明を行うに当たっては、理解が得られるよう、文書の交付に加えて口頭での説明を懇切丁寧に行うとともに、それを理解したことについて必ず利用者から署名を得なければならない。また、前６月間については、毎年度２回、次の期間における当該事業所において作成された居宅サービス計画を対象とする。①前期（３月１日から８月末日）②後期（９月１日から２月末日）説明については、居宅介護支援の提供の開始に際し行うものとするが、その際に用いる当該割合等は、直近の①もしくは②の期間のものとなる。
なお、既契約者については2018年度疑義解釈通知で複数の事業所を紹介できることについて、ケアプラン見直し時期に説明し同意を得ることが望ましいとされていた。このため、今回の集中率などの情報も、ケアプラン見直し時期に説明、同意、署名を得ることが必要となるだろう。
訪問看護ステーションからの予防の理学療法士等の訪問――訪問リハビリの改定項目について
訪問看護ステーションからの理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が提供する介護予防訪問看護の利用が12月を超える場合、介護予防訪問看護費から５単位減算となる。なお、入院による中断があり、かつ、医師の指示内容に変更がある場合は、新たに利用が開始されたものとする。また、本取扱いは、2021年４月から起算して12月を超える場合から適用されるものであること。予防の訪問リハビリと通所リハビリも同様の取り扱いとなる。
関連して今回の改定で、訪問リハビリ事業所医師が診療を実施していない場合の減算額も１回20単位から50単位に引き上げられた。また事業所以外の医師の指示による訪問リハビリについて、指定の研修を求める適用猶予期間についても、３年間延長されている。さらに訪問リハビリについては、病院や介護保険施設より退院・退所した日から起算して３月以内の利用者には、週12回まで算定可能となったことも見逃さないでほしい。
通所系サービスのコロナ感染症対策特例――前年の利用延べ数との比較方法
2021年２月又は３月に利用延人員数の減が生じた場合、前年度（令和元年度）の１月当たりの平均利用延人員数又は前年同月（2020年２月又は３月）の利用延人員数のいずれか（「減少月が2021年２月又は３月の場合の算定基礎」）と比較することにより、算定の判定を行う。また、利用延人員数の減少に対応するための経営改善に時間を要することその他の特別の事情があると都道府県又は市町村（「都道府県等」）が認める場合は、当該加算の算定期間が終了した月の翌月から３月以内に限って延長が可能だ。
３％加算の延長を申請する場合でも、加算適用の申請を行った際の算定基礎（減少月が令和３年２月又は３月の場合の算定基礎を含む。以下同じ。）により判定を行う。加算算定の期間内又は加算延長の期間内に、月の利用延人員数が算定基礎から５％以上減少していなかった場合は、当該月の翌月をもって算定終了となる。
事業所規模別特例については、減少月の利用延人員数がより小さい事業所規模別の報酬区分の利用延人員数と同等となった場合は、減少月の翌々月からより小さい事業所規模別の報酬区分を適用。当該特例の適用期間内に、月の利用延人員数が、より小さい事業所規模別の報酬区分の利用延人員数を超え、かつ、特例適用前の事業所規模別の報酬区分の利用延人員数まで戻った場合は、当該月の翌月をもって当該特例の適用は終了となる。
（編著者注＝特例の再延長に関連して３月19日付けの質疑応答その１では以下の記載があるので留意していただきたい。
問６ 新型コロナウイルス感染症の影響により利用延人員数が減少した場合、３％加算算定の届出は年度内に１度しか行うことができないのか。例えば、令和３年４月に利用延人員数が減少し、令和３年５月に３％加算算定の届出を行い、令和 ３年６月から３％加算を算定した場合において、令和３年６月に利用延人員数が回復し、令和３年７月をもって３％加算の算定を終了した事業所があったとすると、当該事業所は令和３年度中に再び利用延人員数が減少した場合でも、再度３％加算を算定することはできないのか。
（答）新型コロナウイルス感染症の影響により利用延人員数が減少した場合にあっては、この感染症に係る影響の現状に鑑み、３％加算の再算定の可否は、柔軟に判断することとして差し支えない。なお、３％加算算定の延長を行った事業所であって、３％加算算定の延長終了の前月に あっても利用延人員数の減少が生じている場合は、３％加算算定延長終了月に再度３％加算算定の届出を行うものとする。このため、１年度内においては最大で 12 月間（※）３％加算算定を行うことができる。
（※）
２月：利用延人員数の減少が発生。
３月：３％加算算定の届出を行う。
４月（～６月））：３％加算を算定。 （３％加算算定期間：年度内累計３月）
６月：３％加算算定延長の届出を行う。
７月（～９月））：３％加算を延長。（３％加算算定期間：年度内累計６月）
８月（当初の３％加算算定の延長終了月の 前月）：利用延人員数の減少がなお継続。
９月（当初の３％加算算定の延長終了月）：３％加算算定（２回目）の届出を行う。
10 月（～12月）：３％加算を算定。（３％加算算定期間：年度内累計９月）
12 月：３％加算算定延長（２回目）の届出を行う。
１月（～３月）：３％加算を延長。（３％加算算定期間：年度内累計12月）
・ただし、新型コロナウイルス感染症以外の感染症や災害（３％加算の対象となる旨を厚生労働省から事務連絡によりお知らせしたものに限る。）によって利用延人員数の減少が生じた場合にあっては、基本的に一度３％加算を算定した際とは別の感染症や災害を事由とする場合にのみ、再度３％加算を算定することが可能である。
通所介護の個別機能訓練加算などの見直し――個別機能訓練計画書の提出が（Ⅱ）の要件に
通所介護・地域密着型通所介護の個別機能訓練加算は、より利用者の自立支援等に資する個別機能訓練の提供を促進する観点から人員配置基準の見直しがあった。個別機能訓練加算（Ⅰ）イ（56単位／日）は機能訓練指導員を専従で１名以上配置が必要であるが、運営基準上配置を求めている機能訓練指導員により満たすこととして差し支えない。したがって、多くの事業所ではイの算定をするだろう。（Ⅰ）ロ（85単位／日）はイに加えて専従で１名以上配置する。イとロは併算定不可であるが、特定の曜日のみ専従配置している場合などロの算定が可能な日もありえる。ただし、個別機能訓練は、類似の目標を持ち、同様の訓練項目を選択した５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行うことになっている。したがって、５名を超えた集団のリハビリ体操などでは要件を満たさないことになる。また、個別機能訓練計画は、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実施時間、訓練実施回数等を内容として作成する。この計画書をデータ掲出することで（Ⅱ）（20単位／月）の算定も可能。なお、計画書は概ね３月ごとに１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、利用者の担当介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、利用者に対する個別機能訓練の効果（例えば利用者のADL及びIADLの改善状況）等をふまえた個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更など、適切な対応を行うこととなっている。ケアマネジャーにとってはこの情報を活用することが望ましいとされていることにも注視していただきたい。
通所介護の入浴介助加算は（Ⅰ）（40単位／日）と（Ⅱ）（55単位／日・新設）（注 通所リハビリの場合（Ⅱ）は60単位／日・新設）に分割され、（Ⅰ）は従前の加算から10単位引下げとなった。（Ⅱ）は利用者が自宅で、自身又は家族等の介助によって入浴を行うことができるよう、利用者の身体状況や医師・理学療法士・作業療法士・介護福祉士・介護支援専門員等（「医師等」）が訪問により把握した利用者宅の浴室の環境を踏まえた個別の入浴計画を作成し、同計画に基づき事業所において個別の入浴介助を行うことが要件だ。居宅の浴室が、利用者自身又は家族等の介助により入浴を行うことが難しい環境にある場合、訪問した医師等が、介護支援専門員・福祉用具専門相談員と連携し、福祉用具の貸与・購入・住宅改修等の浴室の環境 整備に係る助言を行うことも定められている。加算（Ⅰ）、（Ⅱ）の届出も必要となる。
通所介護の解釈通知によれば、入浴介助加算（Ⅱ）は、利用者が居宅において、自身で又は家族若しくは居宅で入浴介助を行うことが想定される訪問介護員等（「家族・訪問介護員等」）の介助によって入浴ができるようになることを目的とし、以下ａ～ｃを実施する。なお、入浴介助加算（Ⅱ）算定関係者は、利用者の状態に応じ、自身で又は家族・訪問介護員等の介助により尊厳を保持しつつ入浴ができるようになるためには、どのような介護技術を用いて行うことが適切であるかを念頭に置いた上で、ａ～ｃを実施する。
ａ 医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等（利用者の動作及び浴室の環境の評価を行うことができる福祉用具専門相談員、機能訓練指導員を含む。）が利用者の居宅を訪問（個別機能訓練加算を取得するにあたっての訪問等を含む。）し、利用者の状態をふまえ、浴室における当該利用者の動作及び浴室の環境を評価する。その際、利用者の居宅を訪問した評価者が、入浴の適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが可能であると判断した場合、通所介護事業所に対しその旨情報共有する。また、利用者の居宅を訪問した評価者が、通所介護事業所の従業者以外の者の場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行う。
（※）利用者の居宅を訪問した評価者が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが難しいと判断した場合は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員又は指定福祉用具貸与事業所若しくは指定特定福祉用具販売事業所の福祉用具専門相談員と連携し、利用者及び利用者の担当介護支援専門員等に対し、福祉用具の貸与若しくは購入又は住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行う。
ｂ 通所介護事業所の機能訓練指導員等が共同して、利用者の居宅を訪問した評価者との連携の下で、当該利用者の身体の状況や訪問により把握した利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成する。なお、個別の入浴計画に相当する内容を通所介護計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別の入浴計画の作成に代えることができる。
ｃ ｂの入浴計画に基づき、個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行う。なお、この場合の「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境」とは、手すりなど入浴に要する福祉用具等を活用し利用者の居宅の浴室の環境を個別に模したものとして差し支えない。また、入浴介助を行う際は、関係計画等の達成状況や利用者の状態をふまえて、自身で又は家族・訪問介護員等の介助によって入浴することができるようになるよう、必要な介護技術の習得に努め、これを用いて行う。なお、必要な介護技術の習得には、既存の研修等を参考にする。
ADL維持等加算(Ⅰ)と（Ⅱ）もそれぞれ30単位／月、60単位／月に引き上げられた。加算算定年の前年度に測定したバーセルインデックス（Barthel Index）の初回と２回目（６月後）の格差が維持または改善している場合、ADL利得が「１」以上などの判定となる。要介護認定から12月以内の利用者のADL利得の計算方法も以下のとおり異なる。
１. ２以外の者
| ADL値が０以上25 以下 | １ |
| ADL値が30 以上50 以下 | １ |
| ADL値が55 以上75 以下 | ２ |
| ADL値が80 以上100 以下 | ３ |
２. 評価対象利用開始月において、初回の要介護認定があった月から起算して12 月以内である者
| ADL値が０以上25 以下 | ０ |
| ADL値が30 以上50 以下 | ０ |
| ADL値が55 以上75 以下 | １ |
| ADL値が80 以上100 以下 | ２ |
サービス提供している事業所がどの加算を算定して、データ提出しているか、また各介護計画書などの内容についても留意して情報共有することが不可欠な改定となった。
（顧問 宮坂 佳紀）
【連載企画】各ブロックの地域活動について（第2回：山城ブロック）
前回より地域の活動を紹介させていただいております。第２回となる今回ご紹介させていただくのは、山城ブロック内で地域活動を続けられている【宇治市民コロナ支え愛の会】。共同代表の森田浩史氏にお話を伺いました。
――――――
―【宇治市民コロナ支え愛の会】をつくられたきっかけを教えてください。
森田：「昨年の５月、新型コロナウイルス感染症の第一波が一旦おさまり、感染者のうち亡くなる方はやはり高齢者が多いという話が定着しだした頃でした。交流のある医師から“感染対策の最前線は病院、という報道のされ方を見聞きするが、そうではない。病院はあくまでも最後の砦であって、感染症拡大を防げるかどうか、その最前線は地域なんだ”という話をお聞きして、膝を打つ思いでした。宇治で長く仕事していて、市内にも宇治市周辺の地域にもネットワークがひろがっていたので、 “このネットワークを生かして、なにかできることはないか”と仲間とちょうど話をしていたのです。医師の話を聞いてすぐに理学療法士や看護師、医師、薬剤師、ケアマネジャー、作業療法士、介護スタッフなど７～８人の仲間に連絡しました。全国的には、たとえば職能団体などが感染症防御品を各事業所に送付するなどの動きが出ていましたが、私たちは“在宅利用者が陽性になったり、感染の疑いがおきた場合、訪問する複数の事業所・スタッフ向けの感染症対策物資がご自宅にこそ必要なのではないか”と考えたのです」
―具体的にはどのような活動をされているのでしょうか？
森田：「ZOOMを使っての会議は、当初は週一回のペースでしたが、現在は１ヶ月に一回程度のペースで開催しています。運営資金面では寄付を募ったり、クラウドファンディングに応募するなどして資金と物資を集め、感染症対策の物資を取りそろえています」
―会の活動を地域の方々に理解してもらうためにどんなことをされているのでしょうか？
森田：「外部からの相談や問い合わせのために事務局携帯を２台用意し、１台は新たにコアメンバーに加わっていただいた介護タクシーの運転手さんが持ってくれています。外部への周知広報手段は、チラシの作成・配布に加えて会のホームページも作っています」
―感染症対策物資が欲しいなどの相談は宇治市に限定されているのでしょうか？
森田：「宇治市はもちろん、宇治市の周辺の市区町村からの相談もお受けしています。本格的に稼働し始めたのが昨年の暮れからで、現在の実績として６名の利用者宅にお届けしました。宇治市周辺以外の京都府下の市町村からもご相談があれば対応したいと思っていますが、私たちがお届けに伺うことは難しいかもしれませんので、受け渡し方法などご相談できればと思います」
―最後に読者のみなさんにメッセージがあればお願いします。
森田：「ウイルスという見えない敵と24時間365日戦わないといけない今の状況はとても厳しいですが、人と人とが支えあうことで希望は見えてくると思います。みんなで乗り越えていけたらいいですね」
―お忙しいところお時間をとっていただき、ありがとうございました。
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コロナ禍も出口が見えないまま1年を経過しています。コロナの恐ろしさは感染による健康被害はもちろんですが、感染防止のためのコミュニティへのダメージのような社会生活への被害がその本筋にあるように思えます。今回の報酬改定でもBCPが感染症の分野まで拡大されましたが、この度のリポートは、単なる事業や支援の継続にとどまらず、ここに集う人たちの新たなネットワークが新しいコミュニティの形成を予感させます。コロナとの戦いはまだ暫く続くでしょうが、やられっぱなしの防戦ばかりではなく、コロナ後には、このような取り組みを通した新しいコミュニティがいくつも生まれていることを望みます。次回は中丹ブロック内の地域での取り組みをご紹介します。
（副会長 松本 善則）