160号 2020/11

ケアマネメールニュース(2020年11月号)

「ケアマネジャーとして知っておきたい今月の医療と介護の情報(MCIメディケアインフォメーション)」

今回も、2021年度介護報酬改定動向について、社会保障審議会介護給付費分科会(分科会)資料をもとに、算定要件の見直しが想定できる主な加算の方向性などについて概説する。

2021年4月介護報酬改定を控えて(6)「見えてきた通所・訪問系サービスの評価と適正化内容、居宅介護支援費逓減制見直しなど」

通所介護の個別機能訓練加算は一本化――通所系の入浴介護加算は個別入浴介助加算へ誘導

2018年度介護報酬改定で新設された通所介護の「生活機能向上連携加算」は、算定要件上連携先となり得る事業所等の情報を、都道府県及び保険者から加算算定を希望する事業所に提供するシステムが新設されそうだ。併せてリハビリテーション専門職等が、加算算定事業所を訪問せず、ICT活用により利用者の状況を適切に把握、助言した場合についても、報酬算定可能となる見通しだ。さらに現在2区分の個別機能訓練加算も一本化。専従1名の機能訓練指導員(運営基準上配置を求めている機能訓練指導員)を配置時間の定めなしでも、算定可能となり小規模事業所での算定を促す。サービス提供時間帯を通じて配置した場合も、高い報酬が算定できる仕組みとなる。ただし加算対象者は「5⼈程度以下の⼩集団⼜は個別」に、実施者は機能訓練指導員に限定され、これまで個別機能訓練加算(Ⅰ)(Ⅱ)を併算定していた事業所は適正化にも繋がりかねない。

通所系サービス共通の「入浴介助加算」は引下げ、新たに利用者の身体状況や訪問により把握した利用者宅の浴室の環境をふまえた個別入浴計画を作成することを要件として「個別入浴介助加算(仮)」が新設される見込みだ。

通所リハビリテーション月額報酬制度が新設――予防の長期間利用は適正化へ

通所リハビリテーションは(1)リハビリテーションの機能、(2)事業所の体制、(3)活動・参加に対する取組、(4)利用者の心身機能等の包括的な評価により「強化型(仮)」「加算型(仮)」「通常型(仮)」と3区分での月額報酬制度が新設される。これは日額報酬体系も併せて、希望する事業所が選択するというもの。ただ利用者ごとに日額と月額制を選択し併用できるかなどは詳細不明。

リハビリテーションマネジメント加算は、算定率の高い加算(Ⅰ)を廃止。基本報酬の算定要件となり「適正化」に繋がりかねない。加算(Ⅱ)と(Ⅲ)をVISIT・CHASEへデータを提出、フィードバックを受けPDCAサイクルの推進を促す。データ提出義務化は、事業所負担軽減を念頭に見直しされる。データ提出を要件としている加算(Ⅳ)は廃止。加算の算定要件である定期的の会議の開催も、テレビ会議等の対面を伴わない方法により開催することを可能とする。加算報酬単位は異なるものの、訪問リハビリテーションのリハビリテーションマネジメント加算も同様に見直しされる。その他「社会参加支援加算」は算定要件が緩和され算定率向上策がとられる。併せて「移行支援加算」に名称変更される。算定率の低い「生活行為向上リハビリテーション実施加算」も減算期間の見直しなどにより、利用者要件や取組の内容が変更される。

一方、介護予防通所リハビリテーションの長期期間利用は適正化される。具体的な期間は決定していないが「利用開始から〇カ月経過後には減算する」仕組みが提示されている。予防サービスの適正化は、訪問リハビリテーションも同様に実施される。

訪問介護は加算見直しと看取り期「2時間ルール」の緩和――訪問入浴には初回加算新設

訪問介護の特定事業所加算は、類似加算であるサービス提供体制強化加算の要件と同じく人材要件に介護福祉士配置要件がある。また介護職員等特定事業所加算(Ⅰ)算定には、特定事業所加算(Ⅰ)(Ⅱ)の算定が要件となっている。これらの加算要件が見直される見込み。訪問介護の「生活機能向上連携加算」の算定要件であるカンファレンスには、サービス担当者会議が除外されている。改定後はサービス担当者会議でもカンファレンス要件を満たすことになりそうだ。通院等乗降介助は、病院等から病院等への移送や、通所系・短期入所系サービス事業所から病院等への移送についても算定を認める。加えて看取り期には「2時間ルール」を緩和し、2時間未満に看取り期のサービスを実施した場合それぞれの所要時間を合算して報酬算定可能と緩和される。

訪問入浴サービスについては、初回サービス提供前の居宅訪問を要件として初回加算が新設。清拭又は部分浴を実施した場合の減算額(現行30%減)については、事業所の経営状況を考慮し、減額される見込みだ。

訪問看護は看護体制強化加算の要件緩和――訪問リハビリテーションは診療未実施減算適正化

退院・退所当日の介護保険による訪問看護サービスの算定は、特別管理加算対象者に限定されていた。これを診療報酬と同様に主治医が認めた場合も算定可能とする方向で緩和される。訪問看護ステーションの看護体制強化加算は、利用者の実態等も踏まえ「特別管理加算」算定割合30%以上から「20%以上」に緩和される。一方、介護予防訪問看護の特別管理加算には、ターミナルケア加算の要件がないため、要件維持のまま報酬引下げが想定できる。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士(理学療法士等)を配置した訪問看護ステーションは適正化が進められ、理学療法士等の提供回数に応じた報酬引下げが実施されそうだ。また、一定の経過期間を設けた上で、人員配置基準において、看護職員比率を6割以上とする提案もあるが、反対意見もあり決定には至っていない。

訪問リハビリテーションについては、先述のとおり、通所リハビリテーションと同様にリハビリテーションマネジメント加算や社会参加支援加算の見直しが実施される。また予防サービスの長期間利用者への適正化も提案されている。リハビリテーション計画の作成に事業所医師の診療未実施減算は、事業所の医師の関与を進める観点から減算単位を20単位から引上げ、適正化される見込みだ。また別の医療機関医師の研修修了期間を、2021年3月31日からさらに3年間延長され、定められた研修項目を拡大する。その他、退院・退所直後の利用者へのサービスを充実させるため、退院・退所日から3月以内は、週12回(現行6回まで)まで算定可能とする緩和策もある。

居宅介護支援事業所経営マイナス解消となるか―報酬逓減制見直しと通院同行評価の新設も

居宅介護支援費では、ケアマネジャー(常勤換算)1人当たり40件超、60件超の「逓減制」について、事業所の経営状況、質の高いケアマネジメントを実施するため、ICTの活用や事務職員の配置等の一定の要件を満たした場合の取扱い等を踏まえて見直しされる。また、特定事業所加算(Ⅱ)(Ⅲ)の算定率は約28%。一方特定事業所加算(Ⅰ)の中重度者(要介護3~5)の比率40%以上という高いハードルもあってか、算定率は1%。前回改定で新設された特定事業所加算(Ⅳ)の要件見直しも含めて要件緩和となりそうだ。その他入退院時には医療機関との連携が報酬上評価されているものの、通院時に同行して医療との連携には報酬上の評価がない。これを踏まえ、医療と介護の連携を強化する観点から、「加算」の新設も想定できる。

(顧問 宮坂 佳紀)


印鑑とケアマネジャー

安倍首相から菅首相に変わり、内閣も一新される中で一際話題になっているのが「脱ハンコ」ではないだろうか。菅首相から各省庁に対して「脱ハンコ」に向けた指示が出され、今までの印鑑文化が大きく変化を見せようとしている。今月行われた「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」の中でも押印について議論がなされ、押印の廃止について委員会が了承したという情報が出ている。

印鑑(ハンコ)については歴史が古く、遡ればメソポタミア文明(紀元前3500年頃)の頃に誕生したと言われている。今から約5500年前になる。当時の印鑑は今私たちが使っている物とは違ったと思うが、印を残すという意味では同じだと考える。日本には中国から伝わったとされているが、現在の世界を見渡すと印鑑(ハンコ)文化が残るのは「中国、台湾、韓国、日本」だけとされており、その他の多くはサインが主流となっている。

日本最古の印鑑(ハンコ)は、彼の有名な「漢倭奴国王(かんのわのなのこくおう)」が刻まれた黄金の印鑑とされている。諸説あるがおおよそ紀元前100年頃の物ではないかと言われており、日本の印鑑文化は2000年程続いていることになる。

ケアマネジメントにおいても、印鑑や押印、捺印といったものは切っても切り離せない重要なものとして扱われてきた。特にケアプラン作成においては、同意を得た証拠として「署名、または記名押印」が求められており、印鑑が使われることが多い。また、重要事項説明書や契約書においても、「署名捺印」や「記名押印」を求めるため、ケアマネジャーの鞄の中には忍び道具として印肉が潜んでいることが多い。また、ケアマネジャーと利用者の間だけでなく、事業所と保険者との間においても申請書類などで印鑑が使用されている。

近年の電子化、新型コロナウイルス感染拡大防止の観点など様々な要因が重なり今回の菅首相の「脱ハンコ」発言に繋がった側面もあるのではと思うが、ケアマネジャーにとって、業務の負担軽減は願っても無いことだ。ただその一方で、印鑑文化で培ってきた「印鑑を押すこと=押した者に義務や責任が生じる」と言った感覚は、ケアプランにおいても一定の役割を担ってきたように感じる。ケアマネジャーと利用者・家族、事業所が協議をして決めた内容に印鑑を押すという行為は、一種の決意表明の様な儀式の意味合いもあるのではないかと思う。あくまでも個人的な考えになるが、今までも署名であれば押印は必要ないとされていたが、形式や伝統を重んじる日本人気質を考えると、「脱ハンコ」は簡単に受け入れられないように感じる。

いずれにしても、負担軽減に関する協議がなされているということは、私たちケアマネジャーにとって業務負担の軽減につながる可能性を秘めたことであり、令和3年の介護報酬改定と同じく気になる内容であることに違いない。タブレット端末に専用のペンで署名するといった光景はすでに見かけるようになってきたが、近い将来ケアプランに同意を得る方法として、マイナンバーカードを専用の読み取り機にかざすといった光景が見られるようになるかもしれない。

(広報委員長 中嶋 優)

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